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Guide des droits et des démarches administratives

Remboursement d'une consultation médicale
Fiche pratique

Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : respect du parcours de soins coordonnés, discipline (généraliste ou spécialiste), conventionnement du médecin (conventionné secteur 1 ou 2 ou non conventionné), etc.

Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie bénéficient d'un remboursement partiel des frais de consultation d'un médecin.

Des règles particulières s'appliquent pour les personnes suivantes :

Si vous consultez un médecin sans respecter le parcours de soins coordonnés, vous êtes moins bien remboursé par l'Assurance maladie.

Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste.

De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues.

Le remboursement de votre consultation varie en fonction du type de conventionnement du médecin.

À savoir
un contrat d'accès aux soins est mis en place progressivement. Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le site ameli.direct.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous pouvez être amené à consulter un médecin correspondant.

Les tarifs d'un médecin consulté en qualité de médecin correspondant sont spécifiques.

Le taux de remboursement (et donc le ticket modérateur) varie selon que vous consultez un médecin dans le cadre ou hors parcours de soins coordonnées.

Taux de remboursement selon que vous êtes dans le cadre ou hors parcours de soins

Parcours de soins coordonnés (PSC)

Taux de remboursement

Ticket modérateur

Consultation dans le PSC

70 % du tarif conventionnel

30 %

Consultation hors PSC

30 % du tarif conventionnel

70 %

Tarifs des consultations du médecin traitant

Médecin consulté

Tarif

Base du remboursement

Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 €)

Généraliste

Secteur 1

23 €

23 €

15,10 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

23 €

15,10 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

15,10 €

Spécialiste

Secteur 1

25 €

25 €

16,50 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

25 €

16,50 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

15,10 €

Psychiatre, neurologue

Secteur 1

39,70 €

39,70 €

26,79 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

39,70 €

26,79 €

Secteur 2

Honoraires libres

37 €

24,90 €

Tarifs des consultations des médecins correspondants (pour un suivi régulier)

Médecin consulté

Tarif

Base du remboursement

Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €)

Généraliste

Secteur 1

26 €

26 €

17,2 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

26 €

17,2 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

15,10 €

Spécialiste

Secteur 1

28 €

28 €

18,60 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

28 €

18,60 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

15,10 €

Psychiatre, neurologue

Secteur 1

43,70 €

43,70 €

29,59 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

43,70 €

29,59 €

Secteur 2

Honoraires libres

37 €

24,90 €

Cardiologue

Secteur 1

49,00 €

49,00 €

33,30 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassement maîtrisé

49,00 €

33,30 €

Secteur 2

Honoraires libres

45,73 €

31,01 €

Tarifs des consultations des médecins correspondants (pour un suivi ponctuel)

Médecin consulté

Tarif

Base du remboursement

Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €)

Spécialiste

Secteur 1

46 €

46 €

31,20 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

46 €

31,20 €

Secteur 2

Honoraires libres

46 €

31,20 €

Psychiatre, neurologue

Secteur 1

57,50 €

57,50 €

39,25 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

57,50 €

39,25 €

Secteur 2

Honoraires libres

57,50 €

39,25 €

Tarifs de consultations de médecins spécialistes si vous avez déclaré un médecin traitant (en accès direct spécifique)

Médecin consulté

Tarif

Base du remboursement

Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €)

Gynécologue et ophtalmologue

Secteur 1

28 €

28 €

18,60 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

28 €

18,60 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

15,10 €

Psychiatre (patient de 16 à 25 ans)

Secteur 1

43,70 €

43,70 €

29,59 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

43,70 €

29,59 €

Secteur 2

Honoraires libres

37 €

24,90 €

Attention
ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant. Dans le cas contraire, vous êtes moins bien remboursé car vous êtes hors du parcours de soins coordonnés.
Tarifs des consultations hors parcours de soins

Médecin consulté

Tarif

Base du remboursement

Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €)

Généraliste

Secteur 1

23 €

23 €

5,90 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

23 €

5,90 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

5,90 €

Spécialiste

Secteur 1

33 € maximum

25 €

6,50 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

25 €

6,50 €

Secteur 2

Honoraires libres

23 €

5,90 €

Psychiatre, neurologue

Secteur 1

52 € maximum

39,70 €

15,71 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

39,70 €

15,71 €

Secteur 2

Honoraires libres

37 €

14,9 €

Cardiologue

Secteur 1

58 € maximum

45,73 €

21,01 €

Adhérant au contrat d'accès aux soins

Honoraires avec dépassements maîtrisés

45,73 €

21,01 €

Secteur 2

Honoraires libres

45,73 €

21,01 €

Où s'adresser ?

  • Assurance maladie - 3646 (Pour s'informer)
  • Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) (Pour s'informer)

Pour en savoir plus

Modifié le 08/10/2014 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
source www.service-public.fr